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O Erro zero não é uma realidade, mas pode ser um caminho…

Um tema recorrente nos eventos de Saúde aos quais participei nas últimas semanas se refere ao uso de indicadores nos diferentes setores da sociedade e a postura mediante ao acompanhamento destes indicadores. Ouve-se com certa frequência diversas comparações da Saúde à Indústria e as “diferenças” são tomadas como motivos para embasar a corrente de pensamento de que na Saúde não é possível cogitar sobre erro zero, pois isso só traria sofrimento aos profissionais.

Longe de mim querer causar alguma crítica à área de Saúde, até porque a autora deste artigo não pertence a ela. Mas o que me traz à reflexão se refere não uma meta inatingível mas talvez a postura frente ao tema. Na realidade o erro zero não existe como resultado por um período muito longo, nem mesmo nas melhores indústrias do mundo. Tendo trabalhado com processos e indicadores por pelo menos 10 anos, percebia que metas muito agressivas de mercado estavam em torno dos 98% ou 99%. O que ocorre é que mediante uma meta agressiva, é necessário um controle maior, o engajamento e atenção dos executores. Problemas ocorrem, mas suas análises também. Há preocupação com o impacto e com as causas, as quais precisam ser bem compreendidas e a trinca causa/ efeito / solução aplicada deve se tornar lição aprendida.

Voltando às comparações frequentemente feitas entre Saúde e Indústria, deve-se pensar que se a natureza da atividade e o conhecimento envolvido são diferentes, mas o impacto de um erro pode aproximá-los se pensarmos em algumas situações como:

– O acidente, no qual envolveram-se dois Boeing 747, um da KLM Royal Dutch Airlines, e outro da Pan American, matou 583 pessoas, sendo o maior desastre aéreo da história.

– De acordo com a BBC Brasil, Brumadinho é maior acidente de trabalho já registrado no Brasil com 179 mortes e 131 desaparecidos.

– Existem grandes acidentes que ocorreram em petrolíferas do mundo todo. Um dos maiores do setor causou derramamento de óleo e explosão , levou a 37 mortes e 23 feridos. Fora todo o derramamento de óleo no mar. Se pensarmos que a tripulação de uma plataforma pode chegar a 100 pessoas, compreendemos que o impacto de um erro é ainda maior.

-De acordo com matéria publicada pela UOL, em 2018, somente aqui no Brasil em 2018, 2,1 milhões de carros foram chamados para recall. A preocupação na matéria era que Menos de 15% dos clientes chamados fez reparo dos carros, que podem causar acidentes graves.

Além destes casos, já pensou no impacto de problemas na distribuição de gás encanados em grandes cidades? De vez em quando ficamos sabendo de alguns acidentes. E os acidentes da área de Engenharia Civil ? A lista de problemas por área é longa e existem inúmeras situações diferentes mas também complexas e que causam grande impacto.

Se analisarmos por este ângulo, o ato de trazer indicadores com metas agressivas não é o problema, é o impulso necessário a buscar melhorias. Quando se propõe o “erro zero” seja ele em qualquer setor, deve-se entender como “vamos alcançar a qualidade a ponto do número de erros chegar a um percentual extremamente baixo”.

O que de fato tem que mudar, pois não combina em nada com melhoria é a busca pelo culpado. O indicador não aponta culpados e não deve ser utilizado para isto. Ele aponta falhas e oportunidades de melhorias em processos e contextos. E isso vale para toda e qualquer área; principalmente os setores que trabalham com alta complexidade. E esta visão tem que ser adotada, absorvida e implantada pela alta direção, pois eles é que serão os comandantes do navio que está partindo rumo à Qualidade.